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요양병원 입원 암환자는 '암치료' 아니다?‥보험사와 소송전

관리자 2019.02.07


인정해야"법원, "요양병원 의사 처방에 의한 치료, 직접치료로


[메디파나뉴스 = 조운 기자] 요양병원에 입원한 암 환자는 암 보험금을 받지 못한다?.

최근 한 보험회사가 요양병원에 입원한 암 환자에게 지급된 보험금이 `부당이득금`에 해당한다며 보험금 반환 소송을 제기해 논란이 되고 있다.

해당 A보험회사는 유방암 3기인 B씨가 유방암 수술을 받은 지 약 1년 뒤에 요양병원 입원하여 받은 입원치료가 '직접적인' 암 치료에 해당하지 않는다며, 요양병원 입원 기간에 수령한 1억여 원의 보험금을 반환하라고 주장했다.
 


 
이에 대해 서울중앙지방법원 재판부는 B씨가 요양병원에서 받은 면역치료나 항산화 치료가 유방암의 직접 치료인가 여부에 집중했다.

그리고 그 결론은, '그렇다'였다.

재판부는 요양병원에서 제공한 면역치료나 항산화 치료가 유방암의 의학적인 표준치료에는 포함되지 않으나, 유방암의 재발 가능성 등을 고려해 전문가인 의사의 처방에 따라 이뤄진 해당 치료는 직접 치료 및 직접 치료 부작용 완화를 위한 치료로 볼 수 있다며, 약관에 따라 B씨에게 해당 보험금을 지급하는 것이 타당하다며 A보험회사의 청구를 기각했다.

B씨는 지난 2013년 3월 15일 우측 유방암 3기 진단을 받고 대학병원에 전원하여 항암치료를 받은 후 2013년 8월 6일 우측 유방 보존 암 수술 등을 받았다.

문제가 된 것은 B씨가 유방암 진단 약 1년 후인 2014년 3월 28일부터 2015년 9월 30일까지 522일 중 531일간, 그리고 2016년 3월 29일부터 2016년 10월 31일까지 217일이었다. 해당 기간 B씨는 C요양병원에서 입원치료를 받으며, 암 수술을 받은 대학병원에서 통원 치료를 병행했던 것이다.

B씨가 C요양병원에서 받은 치료는 셀레나제, 자닥신, 메가그린, 신델라주, 비타민 D 및 이뮨셀LC주 등의 약물치료로 나타났다.

A보험회사는 이 사건 보험계약에 기초하여 B씨가 요양병원에 입원한 기간에 대해서도 통원 의료비, 입원 의료비, 암 입원일당, 기타 의료비 합계 총 1억 여 원을 보험금을 B씨에게 지급한 것으로 나타났다.

하지만 A보험회사는 "B씨가 유방암 진단을 받고 1년 정도 지난 시점에 요양병원에서 받은 입·퇴원 치료 등은 질병인 유방암의 치료를 위한 것이 아니므로, 이 사건 특별약관에서 정한 '보상하는 손해'의 요건에 해당하지 않는다"고 주장하며 보험금 반환 소송을 제기했다.

A보험회사가 주장한 특별약관의 내용을 살펴보면, 암 입원급여금 등의 조건이 "'암 등의 질병'의 치료를 직접적인 목적으로 입원하여" 치료를 받은 때로 명시하고 있다.

A보험회사는 요양병원에서 제공한 약물치료가 유방암의 '직접적 치료'가 아닌 보존적 치료에 불과한 것이라는 지적이다.

이에 대해 재판부는 먼저 약관의 해석이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 대법원의 판례를 들어, 해당 보험 약관을 환자의 편에서 해석해야 한다고 밝혔다.

해당 소송의 쟁점은 결국 B씨가 요양병원에 입원하여 받은 이뮨셀 LC주 등 약물치료가 B씨의 유방암 등 질병의 치료를 직접적인 목적으로 입원한 것인지 여부였다.

결론적으로 재판부는 대한의사협회 등 진료기록 감정 촉탁을 근거로 하여, 요양병원에서 제공된 이뮨셀LC주 등의 약물치료가 A보험회사가 문제 제기한 특별약관에서 정한 '질병의 치료를 직접적 목적으로 입원'한 경우에 해당한다고 밝혔다.

그 이유에 대해 "항암치료를 받은 암 환자에게 생기는 부작용은 항암제의 종류에 따라 다르고 같은 항암제라도 환자의 체질적 변수에 따라 다양하게 나타나며 심각한 부작용으로 패혈증이 발생하거나 그로 인해 사망에 이르기도 한다. 따라서 항암치료 후 경과를 관찰하여 시의적절한 치료를 하기 위해 입원치료가 필요한 경우가 있다"고 밝혔다.
 
통계적으로 B씨와 같은 유방암 3기 5년 생존율은 70% 정도로 표준치료를 충실히 받더라도 여전히 100명 중 5명은 5년 내 재발로 사망 가능함으로, B요양병원에서의 약물치료는 항암치료와 방사선 치료의 부작용으로부터 환자를 보호하고 항산화 효과를 위한 것으로 유방암에 대한 직접 치료 및 직접 치료 부작용 완화를 위한 치료라고 인정해야 한다는 설명이다.

나아가 "B씨가 받은 치료는 단순히 B씨가 원한다고 이뤄지는 것이 아니라 담당 의사가 해당 치료를 할 필요성이 있는지 판단하여 이뤄진 것으로, 담당의사가 전문가로서 해당 치료를 결정했다면 특별한 사정이 없는 한 해당 치료의 필요성이 있었던 것으로 보아야 하고, 의료기관에 근무하는 의사의 의학적 판단에 기초하여 이뤄진 B씨의 치료는 특별한 사정이 없는 한 존중되어야 한다"며 환자의 손을 들어주었다.



[출처: 메디파나뉴스 조운 기자 http://m.medipana.com/index_sub.asp?NewsNum=234309]