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심평원, 진료비 삭감근거 의료기관 통보

관리자 2019.08.02

 
 
요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 전부개정
의학 교과서, 임상진료지침도 심사기준에 반영


사진: 게티이미지뱅크
사진: 게티이미지뱅크

심평원은 앞으로 요양급여비용 삭감에 대한 설명이 필요한 때에는 항목별, 사유별 세부내역 뿐만 아니라 구체적인 ‘삭감 근거’를 의료기관에 통보해야 한다.

보건복지부는 8월부터 ‘요양급여비용 심사·지급업무 처리기준’을 전부 개정해 시행한다고 1일 밝혔다.

개정된 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준에 따르면 심평원은 의료기관과 약국이 진료비를 심사청구하기 이전이라도 청구오류를 점검할 수 있는 정보통신망을 운영할 수 있도록 했다.

또 심평원은 심사지침을 심사에 적용할 때 전문분야 별로 널리 인정되는 교과서나 임상진료지침 등을 함께 활용할 수 있다.

그간 의료계는 심평원의 일부 심사지침이 의학교과서나 임상진료지침을 반영하지 못하고 있다고 비판해 왔다.

심평원은 적정한 요양급여 실시 및 심사청구를 위해 요양기관 또는 전문단체 등을 대상으로 분석 정보를 제공하거나 방문상담 등을 할 수 있다.

이와 함께 복지부는 심사업무, 심사기준의 효율적 운영과 개선 등을 위해 심평원에 심사제도 운영위원회를 두도록 하고, 매년 심사업무 운영 및 발전 계획을 수립하도록 했다.

심사발전계획에는 심사업무의 기본목표 및 추진방향, 심사 전문성 및 일관성 향상 등 심사업무 품질 향상, 심사제도 개선 사항 등을 담아야 한다.

심평원이 요양급여비용 내역 현지확인을 위해 요양기관을 방문할 때에는 요양급여비용 현지확인 통보서와 신분증을 요양기관의 장에게 제시해야 하며, 이 때 진료심사평가위원회 비상근위원 및 전문심사위원회 위원은 심평원이 발급한 소속 확인증과 신분증을 제시하도록 했다.

현재 심평원은 심사결과 조정내역에 대한 설명이 필요한 경우 항목별, 사유별 세부내역을 요양기관에 함께 통보하고 있지만 앞으로는 조정근거까지 의료기관에 함께 통보해야 한다.

다만 심평원이 설명이 필요하다고 판단한 때에 한해 요양기관에 조정근거를 제시하도록 해 실효성이 있을지는 의문이다.





[출처: 의료&복지뉴스 안창욱 기자 http://www.mediwelfare.com/news/articleView.html?idxno=1214]